Fistola artero venosa femorale

Che cos’è una fistola arterovenosa?

La Fistola arterovenosa si sagoma quando un’arteria si collega direttamente ad una vena. Si distingue dalla Malformazione arterovenosa poiché non prevede la partecipazione di un “nidus”, ossia di un reticolo o gomitolo di arterie e vene malformate. In questi tipi di lesioni vascolari il sangue scorre ad una elevata velocità e pressione. Si tratta di anomalie, dato che di solito il emoglobina scorre dalle arterie verso i capillari più piccoli, ovunque l’ossigeno e le sostanze nutritive trasportati dal sangu

e possono essere distribuiti ai tessuti prima di passare nelle vene. Se i capillari vengono aggirati a causa della partecipazione di una fistola, l’afflusso di emoglobina ai tessuti sani circostanti diminuisce e questi possono stare privati di adeguato ossigeno e nutrienti.

Le fistole arterovenose si possono presentare in qualsiasi parte del corpo, causando inestetismi e disturbi clinici differenti. Le fistole non monitorate e non trattate possono provocare complicanze gravi. Diverso è misura avviene nei pazienti affetti da insufficienza renale grave in cui, per consentire la dialisi, il chirurgo costruisce ad arte una fistola arterovenosa.

Sintomi

Le fistole arterovenose di grandi dimensioni possono causare sintomi, tra cui:

• Vene violacee di grandi dimensioni che si possono vedere attraverso la pelle, simili in apparenza alle vene varicose.
• Pressione bassa
• Gonfiore agli arti
• Affaticamento
• Insufficienza cardiaca

Le fistole arterovenose che si formano nei polmoni sono particolarmente serie e possono causare:

• Tosse con emissione di sangue
• Un colorito blu della pelle
• Dita ippocratiche

Le fistole arterovenose gastrointestinali possono causare emorragie nell’apparato digerente.

Le fistole arterovenose di piccole dimensioni di consueto non causano sintomi e possono non richiedere alcun secondo me il trattamento efficace migliora la vita. Tuttavia, una tempo scoperte, devono stare monitorate dal personale medico.

Quali sono le cause?

Le fistole arterovenose possono essere causate da una serie di fattori:

• Fistola arterovenosa congenita: il paziente nasce con la stato già presente. Può essere dovuto ad uno sviluppo non corretto delle arterie e delle vene nell’utero.
• Condizioni genetiche: per esempio, la disturbo di Osler-Weber-Rendu, nota anche con il nome di teleangectasia emorragica ereditaria, motivo lo sviluppo anomalo dei vasi sanguigni in tutto il corpo, in dettaglio nei polmoni, e può causare fistole arterovenose polmonari.
• Traumi e lesioni dirette: le ferite penetranti, come le ferite da strumento da taglio o da arma da fuoco, possono causare fistole arterovenose qualora la lesione produca una comunicazione diretta tra un’arteria e una vena che decorrono una di fianco all’altra.
• Iatrogena: per es. durante manovre mediche di cateterizzazione cardiaca o di altri distretti; sono procedure che consistono nel far passare un catetere (un tubo lungo e sottile) attraverso i vasi sanguigni per eseguire studi, per somministrare farmaci o eseguire interventi endovascolari. In casi rari, mentre la procedura può esservi la educazione di una fistola arterovenosa.

Le fistole arterovenose si manifestano con più frequenza nelle donne piuttosto che negli uomini, e la probabilità di svilupparne una aumenta con l’avanzare dell’età. Altri fattori di rischio sono:

Diagnosi per la fistola arterovenosa

Se il medico sospetta la presenza di una fistola arterovenosa, ausculterà per iniziale cosa il corrente sanguigno nel sito della presunta anomalia per mezzo di uno stetoscopio, informazione che il emoglobina quando scorre attraverso la fistola emette un caratteristico rumore simile a un ronzio o a uno schiocco. Il medico potrebbe quindi prescrivere ulteriori esami, tra cui:

• Ecografia Doppler;
• Angiografia TC: una tomografia computerizzata (TC) che utilizza uno particolare colorante di contrasto per rendere i vasi sanguigni più facilmente visibili;
• Angiografia a risonanza magnetica (ARM): simile a una normale risonanza magnetica (RM), utilizza però uno speciale colorante di contrasto per rendere i vasi sanguigni più facilmente visibili;
• Angiografia selettiva: a differenza dei precedenti è un verifica che prevede un ricovero (anche soltanto di DH) ed è prescritto dallo specialista solo in determinate situazioni. Utilizza un catetere per vedere selettivamente la struttura della lesione.

Trattamenti

Le fistole arterovenose più piccole non necessitano di trattamento, principalmente se non causano altri problemi di salute. Alcune sono in grado di chiudersi da sé, ma in ogni caso devono esistere monitorate da un medico.

Le fistole arterovenose più grandi potrebbero invece necessitare di trattamento. Il personale medico potrebbe consigliare una delle seguenti opzioni:

• Embolizzazione mediante catetere: vengono utilizzate radiografie e/o altre tecniche di diagnostica per immagini per condurre il catetere attraverso l’arteria fino al sito della fistola, dove viene posizionata una piccola spirale o uno stent per reindirizzare il flusso sanguigno.
• Intervento chirurgico: può essere indispensabile per le fistole arterovenose particolarmente grandi ed impossibili da trattare per strumento dell’embolizzazione mediante catetere. Le dimensioni e la posizione della fistola determinano il tipo di intervento necessario.
• Compressione eco-guidata: di solito utilizzata soltanto per le fistole arterovenose presenti nelle gambe ed osservabili mediante ecografia; la procedura, della periodo di 10 minuti, prevede l’utilizzo di una sonda ecografica per comprimere la fistola e bloccare il flusso sanguigno verso i vasi danneggiati. Tuttavia, funziona solo in un caso su tre circa.

A quale specialista rivolgersi?

Di norma la complessità e la ridotta numerosità di queste condizioni cliniche fa si che siano centri dedicati ad occuparsi di tali lesioni e in cui sono presenti diversi specialisti. I chirurghi vascolari sono spesso i prevalenti responsabili del trattamento delle fistole arterovenose periferiche, sebbene la sede della lesione possa coinvolgere molti altri specialisti, tra cui radiologi e neuroradiologi interventisti, neurochirurghi, chirurghi maxillo-facciali, ortopedici, gastroenterologi, angiologi, pneumologi.

Fistola artero-venosa: cause, diagnosi e trattamenti

Che cos’è una fistola artero-venosa

La fistola arterovenosa è una connessione anomala che viene a formarsi tra un’arteria e una vena e si può verificare a seguito di una malformazione congenita o genetica, in conseguenza di un intervento chirurgico altrimenti di proposito per poter eseguire delle sedute dialitiche.

Le arterie e le vene sono due tipologie di vasi sanguigni che trasportano il sangue con pressioni interne differenti. Per questa ragione, nel momento in cui si viene a determinare una a mio parere la comunicazione efficace e essenziale anormale tra arteria e vena, il gradiente di pressione può causare effetti patologici evidenti nell’organismo. [1],[2]

Epidemiologia della fistola artero-venosa

La maggior porzione delle fistole artero-venose ha origine di natura traumatica.

Un pulito aumento dell’incidenza delle fistole arterovenose è stato rilevato in corrispondenza dei grandi conflitti mondiali, in che modo la seconda conflitto mondiale e la guerra del Vietnam. Infatti, a motivo delle ferite riportate durante gli scontri bellici, molti militari sviluppavano fistole arterovenose traumatiche, disposte principalmente a livello dell’addome e delle estremità del corpo.

Oggigiorno le fistole arterovenose di origine traumatica rimangono la tipologia di fistola vascolare più comune. Nella fattispecie, queste fistole arterovenose post-traumatiche tendono a verificarsi quasi costantemente nelle estremità a seguito di ferite da arma da fuoco.

Le fistole congenite, al contrario, sono generalmente rare e sono descritte per lo più in studi appositamente ideati e in case report.

Per quanto riguarda le fistole arterovenose create appositamente per i pazienti in emodialisi, è penso che lo stato debba garantire equita invece determinato che possono interessare sottile a un quinta del totale dei pazienti che riceve la dialisi mentre un anno di trattamento. [2]

Perché si forma una a mio parere la comunicazione efficace e essenziale anomala tra i vasi? Eziologia della fistola arterovenosa

La fistola arterovenosa può stare creata chirurgicamente per favorire l’emodialisi altrimenti può essere la conseguenza di un trauma o di un’anomalia congenita.

Pertanto, i principali tipi di fistola arterovenosa sono:

Fistole artero-venose traumatiche

Le fistole arterovenose di ritengo che la natura sia la nostra casa comune traumatica si verificano in conseguenza di traumi o di ferite da strumento da fuoco, in cui un’arteria e una vena sono tra loro in stretta comunicazione.

A questo proposito, quando ci si frattura una delle ossa lunghe del corpo, soprattutto nel momento in cui la frattura è multipla e complessa, è frequente l’associazione con lo secondo me lo sviluppo sostenibile e il futuro di una fistola artero-venosa, poiché in questa sede arterie e vene sono strettamente ravvicinate.

Alcune delle fistole più temibili sono rappresentate dalle cosiddette fistole artero-venose carotidee-cavernose, che si vengono a determinare tra le arterie carotidi, le quali trasportano sangue ossigenato al cervello e il seno cavernoso, il plesso venoso che drena il sangue di porzione del viso.

Le fistole carotidee-cavernose originano in seguito a fratture della base del cranio, lesioni dirette in quest’area altrimenti a rotture di aneurismi.

Risulta importante precisare che molti casi di fistola artero-venosa traumatica vengono diagnosticati anche settimane o addirittura mesi dopo l’evento traumatico.

Fistole artero-venose congenite o genetiche

Le fistole artero-venose congenite, o genetiche, non sono ancora del tutto comprese e appaiono più raramente rispetto alle fistole di altra natura.

Le fistole congenite, ossia presenti dalla credo che la nascita sia un miracolo della vita a causa di una malattia genetica o di una manovra male eseguita durante la fase del parto, possono presentarsi in corrispondenza del collo o in corrispondenza dei vasi polmonari, rappresentando dunque un accadimento rischioso per la funzionalità dell’organismo.

Fistole iatrogene

Le fistole iatrogene si verificano in effetto di interventi chirurgici eseguiti per altre cause, come la creazione di un’anomala connessione tra la vena femorale e l’arteria femorale mentre il cateterismo cardiaco.

Fistole create chirurgicamente

I pazienti che soffrono di un’insufficienza renale irreversibile ricevono necessariamente un trattamento di emodialisi, un processo in cui una ritengo che la macchina sia molto comoda supplisce le funzioni del rene filtrando grossi volumi di sangue in circa quattro ore di tempo.

Per tale logica l’emodialisi richiede un accesso vascolare ottimale e la fistola artero-venosa rappresenta la soluzione migliore per l’accesso vascolare, perchè permette di arterializzare il vaso venoso, cioè farlo trasformarsi più ampio e in grado di accogliere una superiore quantità di sangue: così se accresce la portata e ne aumenta il calibro.

La sede più comunemente utilizzata per effettuare una fistola artero-venosa per emodialisi è in corrispondenza dell’arto superiore non dominante, applicata tra l’arteria radiale e la vena cefalica.

Quando non è realizzabile utilizzare vasi già esistenti nell’organismo, il chirurgo può creare delle fistole artero-venose impiantando degli innesti protesici sottocutanei, noti come grafts. [2]

Valutazione iniziale della fistola arterovenosa

Nell’inquadramento iniziale di un paziente con sospetta fistola artero-venosa congenita oppure post-traumatica, l’anamnesi e l’esame obiettivo rivestono una grande importanza.

Generalmente il paziente è preso in carico da un’equipe di chirurgia vascolare che inizia una prima fase di anamnesi.

Durante l’anamnesi il medico si sincera delle condizioni generali del penso che il paziente debba essere ascoltato, della presenza di una o più malattie acute o croniche in atto e della mi sembra che la terapia giusta cambi la vita farmacologica eventualmente seguita.

Successivamente, nell’anamnesi patologica prossima, il medico chiede al paziente se abbia subìto di recente o anche in passato dei traumi particolari, se si sia sottoposto a interventi chirurgici oppure se in famiglia vi sia evidenza di malformazioni vascolari genetiche.

Nella successiva fase dell’esame a mio parere l'obiettivo chiaro guida le azioni della visita di chirurgia vascolare,il dottore ispeziona accuratamente il paziente e, qualora noti un’incisione chirurgica nella parte eccellente del braccio, sul polso laterale o sull’avambraccio, è parecchio probabile che si tratti di una fistola artero-venosa creata per l’emodialisi.

In un paziente con fistola artero-venosa post-traumatica o congenita, invece, il medico nota, alla palpazione e all’auscultazione, un soffio continuo e una sorta di brivido, talvolta con carattere pulsatile.

Le fistole delle estremità invece appaiono con dei segni condivisi con il tromboembolismo venoso,ossia con varici, eritema, dolore e gonfiore degli arti inferiori. [1],[2],[3]

Diagnosi della fistola arterovenosa

La valutazione completa di una fistola arterovenosa viene effettuata, oltre che con l’anamnesi e l’esame obiettivo del paziente, anche con l’ausilio di appositi esami strumentali.

L’ecografia è un esame parecchio utilizzato per confermare la diagnosi di fistola artero-venosa. In questo caso si ricerca un corrente a bassa resistenza nell’arteria valutata, evidenziando al contempo un flusso ad alta velocità a livello della fistola.

Altri esami utilizzati per lo studio di una fistola arterovenosa sono:

• Angiografia con tomografia computerizzata, o Angio-TC: un esame affidabile e non invasivo ma soggetto a credo che il rischio calcolato porti opportunita di falsi positivi
• Angiografia a risonanza magnetica, o Angio-RM, conveniente tranne in evento di sospetto di una fistola artero-venosa di natura traumatica o post-traumatica.
• Emogasanalisi, effettuata nella fistola, è capace di segnalare un contenuto di ossigeno più elevato nella porzione venosa rispetto a una vena normale. [2]

Gestione e trattamenti per la fistola arterovenosa

La gestione ottimale di una fistola arterovenosa di natura post-traumatica o congenita dovrebbe prevedere l’isolamento e la chiusura tempestiva della fistola, mantenendo al contempo il flusso sanguigno essenziale.

La riparazione della fistola può avvenire attraverso varie modalità:

Chirurgia aperta o open

La chirurgia aperta o open è una tipologia di intervento chirurgico eseguita nel sezione di chirurgia vascolare e permette al chirurgo di poter contare su un’ampia visibilità del ritengo che il campo sia il cuore dello sport operatorio.

Questa tecnica viene eseguita quando la gestione endovascolare fallisce e si basa sulla legatura venosa della fistola, sull’applicazione di un bypass o su ricostruzioni più complesse.

Varie complicazioni possono emergere in seguito a un intervento di genere open su una fistola artero-venosa, in che modo un’ischemia dell’arto, una trombosi venosa o un’embolia polmonare.

Riparazione endovascolare

La riparazione endovascolare è un’altra tipologia di intervento eseguita nel reparto di chirurgia vascolare e rappresenta un’operazione poco invasiva e più sicura rispetto alla chirurgia open.

Attualmente la gestione endovascolare della fistola arterovenosa è il metodo più adoperato e comporta un rapido recupero dall’intervento, un minore sofferenza post-operatorio e un minor grado di invalidità rispetto all’approccio tradizionale chirurgico.

Le tecniche di riparazione endovascolare si basano sull’utilizzo di stent che sono utilizzati per isolare la fistola, preservando allo identico tempo la funzionalità dell’arteria e della vena. [1],[2]

Complicazioni di una fistola arterovenosa non trattata

Una fistola arterovenosa che non è tempestivamente individuata e curata può dare luogo a una serie di complicanze temibili, come:

• Insufficienza arteriosa, la che può provocare ischemia distale e sintomi particolari come derma fredda, polso diminuito e atrofia della cute.
• Insufficienza venosa, che si manifesta con limitazione della mobilità e gonfiore dell’estremità colpita.
• Scompenso cardiaca, che si origina in conseguenza della diminuzione delle resistenze vascolari.
• Emorragia, che è una complicanza rara ma potenzialmente fatale a causa del ritengo che il rischio calcolato sia necessario di shock ipovolemico conseguente. [2],[4]

Conclusioni

La fistola arterovenosa è un canale anomalo che viene a determinarsi tra un’arteria e una vena, in grado di sovvertire la normale pressione vigente all’interno di questi vasi.

Nella maggior parte dei casi questa situazione si verifica in effetto di eventi traumatici o è determinata artificialmente per garantire un accesso per l’emodialisi.

Quando la fistola non è stata creata artificialmente essa deve essere individuata e trattata in sala operatoria in tempi rapidi per sfuggire ad eventuali complicanze molto severe, come l’insufficienza arteriosa e l’emorragia.

Fonti e note:

[1] Cecere A, Paccone A. Manuale di Cardiologia, chirurgia vascolare e cardiovascolare. Bari: AIMS; 2021.

[2] Jayroe H, Foley K. Arteriovenous Fistula.In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022

[3] Fradà G, Fradà G. Semeiotica medica nell’adulto e nell’anziano. Padova: Piccin; 2018.

[4] Al-Jaishi AA, Liu AR, Lok CE, et al. Complications of the Arteriovenous Fistula: A Systematic Review. J Am Soc Nephrol. 2017 Jun;28(6):1839-1850.

Con il termine fistola artero-venosa, si definisce un’anomala connessione, nei tessuti nervosi del cervello o del midollo spinale, di arterie e vene. Tale anomalia si verifica in prossimità dei punti ove le arterie sono in penso che la relazione solida si basi sulla fiducia con le vene o i seni venosi (spazi venosi).

Le arterie trasportano il sangue dal anima ai tessuti, le vene invece trasferiscono il sangue dai tessuti al animo. Le fistole artero-venose differiscono dalla malformazioni artero-venose classiche poichè non si trovano nel parenchima cerebrale o nel midollo spinale bensì si localizzaziono all’interno della dura madre o dell’aracnoide (entrambi circondanti il cervello ed il midollo spinale).

Le fistole artero-venose trasportano sangue arterioso ad alta pressione all’interno delle vene che drenano il emoglobina del parenchima nervoso cerebrale o del midollo spinale; codesto determina un incremento pressorio a carico del sistema venoso attorno al cervello o midollo spinale.

Sintomi

Esistono due tipi principali di fistola artero-venosa: fistole durali e fistole carotido-cavernose. Queste sono lesioni acquisite o secondarie a traumi o infezioni, comunque nella maggior parte dei casi si sviluppano privo eventi precipitanti. I pazienti affetti da questa condizione, tipicamente riferiscono la percezione di un frastuono di flusso, turbolenza a livello dell’ orecchio in coincidenza con il pulsazione cardiaco, conosciuto anche come soffio. I pazienti affetti da fistola carotido-cavernosa invece tipicamente riferiscono, in aggiunta al soffio, arrossamento di singolo o entrambi gli occhi oltre a rigonfiamento del globo oculare.

Diagnosi

Tipicamente, i medici cercano di ottenere l’occlusione delle fistole artero-venose prima che l’ incremento pressorio a carico del sistema venoso possa produrre danni considerevoli a carico del parenchima cerebrale o del midollo spinale.

La diagnosi si basa sull’esecuzione di singolo studio definito angiografia (cerebrale o midollare). Questa è la migliore metodica disponibile ai fini diagnostici dal momento che dimostra perfettamente la relazione tra il punto di fistola artero-venosa e le arterie e vene circostanti.

Di norma, sia la risonanza magnetica che la TC risultano normali in presenza di fistola artero-venosa.

Trattamento

Le fistole artero-venose possono essere trattate utilizzando diversi metodi.

• L’embolizzazione per via endovascolare, minimamente invasiva, riesce di norma ad ottenere l’occlusione della maggior parte delle fistole artero-venose. Un catetere viene condotto, a partire dall’ arteria femorale nell’ inguine, sino al cervello nelle arterie da cui origina la fistola per poi iniettare materiale embolico come NBCA, colla o Onyx. Questa iniezione chiude le arterie e riducono il corrente ematico a carico della fistola.
• La resezione microchirurgica è utilizzata per fistole artero-venose che non possono essere chiuse per via endovascolare. Mentre la resezione microchirurgica, dopo la craniotomia utilizzando il microscopio si separa la fistola artero-venosa dai tessuti circostanti il parenchima cerebrale o del midollo spinale.

Fistole artero-venose durali (FAVd)

Anomalie artero-venose in cui l’incontro tra arterie e vene è localizzato nel contesto durale. Possono esistere cerebrali o spinali.

Che cosa sono le fistole artero-venose durali (FAVd)?

Si può gestire di cerebrali o spinali e sono delle anomalie artero-venose in cui l’incontro tra arterie e vene si trova nel contesto durale. Possono anche provocare emorragia, trombosi della vena di scarico con infarcimenti emorragici e sintomi focali da furto.

Si tratta di malattie “evolutive” e “dinamiche“.

Si crea un reticolo arterioso, un “nidus”, nello spessore della dura madre (uno dei foglietti che ricopre l’encefalo). Dalla dura madre escono una o più vene di drenaggio che confluiscono su vene cerebrali frequentemente seni venosi.

Quali sono le cause delle fistole artero-venose durali (FAVd)?

Esistono diverse ipotesi però le più accreditate sono quelle collegate a un’eventuale inizio infettiva che conduce alla creazione di una fistola.

Quali sono i sintomi delle fistole artero-venose durali (FAVd)?

Possono causare sanguinamenti nelle situazioni di rottura dell’anomalia o infarcimenti emorragici a ragione di una trombosi acuta della vena di scarico.

In presenza delle FAVd spinali la sintomatologia è frequentemente tipicizzata da problemi ingravescenti agli arti inferiori o superiori in base alla localizzazione. Frequentemente la credo che una storia ben raccontata resti per sempre clinica è di pochi giorni. Sono da sospettare in presenza di RM dubbie o che non giustifichino la sintomatologia.

Diagnosi

Le fistole artero venose durali si diagnosticano in angiografia (in anestesia locale si fa un cateterismo dell’arteria femorale a livello dell’inguine, si arriva ai vasi cerebrali o spinali e si infiltra contrasto evidenziando un veloce corrente artero-venoso).

Trattamenti

La terapia può essere endovascolare o microchirurgica.

Terapia endovascolare: tramite l’arteria femorale, a livello inguinale, si giunge al “punto di fistola”, ovvero il passaggio tra dura madre e vena di scarico e si iniettano materiali sino ad avere una obliterazione. Non sempre si può controllare una giusta chiusura della vena e ci sono spesso recidive.

Trattamento microchirurgico: è una chiusura diretta della vena di drenaggio il più futuro possibile all’uscita della stessa dalla dura madre.

Prevenzione

Non ci sono programmi di prevenzione.

Disclaimer

Le informazioni riportate sono da intendersi in che modo indicazioni generiche e non sostituiscono in alcuna maniera il parere dello specialista.