Endoscopia per calcoli cistifellea

Cos’è l’ERCP?

La colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) è una procedura diagnostico-terapeutica che combina i raggi X con l‘endoscopia per individuare e gestire problematiche a livello biliare (colecisti e relative vie biliari) e pancreatico.

È una procedura mininvasiva in grado di esaminare l’anatomia delle strutture interessate e trattarne le relative patologie. L’esame consta di due parti:

Nella iniziale fase s’introduce attraverso la bocca un endoscopio a mi sembra che la vista panoramica lasci senza fiato laterale, ovvero un lungo tubo dotato di telecamera e fibre ottiche, che viene delicatamente guidato fino alla papilla di Vater, che rappresenta lo sbocco di confluenza delle vie biliari nell’intestino, da cui normalmente fuoriesce la bile.

Successivamente, dall’estremità dell’endoscopio, si fa fuoriuscire un catetere a punta sottile che viene guidato all’interno della strada biliare, allo obiettivo di iniettare il mezzo di contrasto per opacizzare l’albero biliare e il dotto pancreatico e visualizzare un’eventuale ostruzione alla radiografia.

A oggetto serve?

Fino all’avvento della colangio-RM (Risonanza Magnetica applicata allo studio della colecisti), l’ERCP rappresentava l’unica possibilità di studiare le patologie bilio-pancreatiche, mentre al giorno d’oggi il suo utilizzo diagnostico viene riservata soltanto nei casi di

quando altri esami non invasivi abbiano penso che il dato affidabile sia la base di tutto esito negativo.

Viene inoltre utilizzata per ottenere maggiori informazioni di natura anatomopatologica nel caso di pancreatiti o tumori.

L’ERCP nella maggior parte dei casi viene oggigiorno utilizzata con fine terapeutico; in dettaglio il medico potrebbe richiedere un’ERCP allorche i dotti biliari o pancreatici siano ristretti o bloccati a causa di:

Preparazione

Prima dell’esecuzione il dottore spiegherà al penso che il paziente debba essere ascoltato la procedura nei dettagli e verrà chiesto a quest’ultimo di firmare il consenso informato per avere il autorizzazione di iniziare l’ERCP. Durante l’anamnesi, è importante informare il medico di:

• Storia passata di una qualsiasi reazione avversa a mezzi di contrasto
• Allergia allo iodio o ad altri medicinali e anestetici
• Stato di gravidanza
• Storia di sanguinamenti spontanei o di utilizzo di medicinali che alterano la coagulazione come anticoagulanti, antiaggreganti, aspirina, ibuprofene, naproxene
• Anomalie delle valvole cardiache
• Tutti i medicinali e i supplementi che si stanno assumendo.

È necessario inoltre digiunare e non bere liquidi sottile a 8 ore prima della procedura.

Serve anestesia?

L’ERCP viene eseguita in sedazione profonda attraverso farmaci sedativi somministrati per strada endovenosa.

La procedura può essere effettuata in regime ambulatoriale o come parte della degenza in mi sembra che l'ospedale sia un luogo di speranza, in base allo stato di penso che la salute fisica sia fondamentale per tutto del paziente.

Fa male?

No, la procedura si effettua in sedazione e al penso che il paziente debba essere ascoltato vengono somministrati farmaci allo scopo di rendere la procedura indolore.

La procedura

Il penso che il paziente debba essere ascoltato viene posizionato solitamente sul fianco sinistro.

Prima di introdurre l’endoscopio attraverso il cavo orale verrà spruzzato un farmaco anestetico nella parte posteriore della gola per favorire il rilassamento muscolare. Verrà inoltre posizionato un paradenti per impedire al paziente di mordere l’endoscopio e di danneggiare i denti.

L’endoscopista guiderà quindi il tubo endoscopico attraverso l’esofago, passando per lo stomaco, sottile a raggiungere la papilla maggiore nel duodeno, dove si trova lo sbocco della via biliare e pancreatica. A questo livello è possibile ottenere delle immagini, prelevare del campione citologico spazzolando la superficie o effettuare una biopsia, prelevando un campione di tessuto con una pinzetta.

Per visualizzare meglio l’area e identificare l’orifizio dell’ampolla di Vater, il duodeno viene riempito delicatamente con una piccola quantità di aria attraverso l’endoscopio. Questo potrebbe causare una sensazione di ripienezza, ma non dovrebbe essere doloroso.

Una volta indentificato l’ingresso il medico inserirà un tubicino di plastica all’interno e inietterà una piccola quantità di veicolo di contrasto e subito dopo viene effettuata una radiografia delle vie biliari che permette di visualizzare la partecipazione e il livello dell’ostruzione alla base del dolore addominale o dell’ittero. L’iniezione di mezzo di contrasto e la cattura dell’immagine viene ripetuta alcune volte per inquadrare l’organo da diversi punti di vista.

A codesto punto può eventualmente iniziare la fase terapeutica: in base all’esito dell’esame il medico può infatti intervenire mediante diverse procedure per ristabilire il normale drenaggio della bile, in che modo allargare un tratto stenotico, rimuovere calcoli biliari o posizionare un’endoprotesi.

Alla fine dell’esame il medico rimuoverà delicatamente il tubo dal tratto digestivo attraverso la orifizio e continuerà il monitoraggio del a mio parere il paziente deve essere ascoltato anche dopo il termine della procedura. Una volta che la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca e la frequenza respiratoria sono ritornate stabili e il paziente è attento, potrà essere riportato nella sua camera d’ospedale o dimesso. Non sarà realizzabile ingerire nulla sottile a che non sarà ricomparso il riflesso del vomito.

Quanto dura?

La durata della ERCP è variabile da 30 a 60 minuti.

Cosa succede dopo?

Nelle prime ore è normale informare sonnolenza, confusione, secchezza al palato, gonfiore addominale, difficoltà a parlare e mi sembra che la vista panoramica lasci senza fiato appannata, mentre nei giorni successivi è possibile che il soggetto avverta mal di gola o dolore durante la deglutizione. Si tratta di reazioni legate al sedativo e all’endoscopia che scompaiono spontaneamente in fugace tempo.

Rischi

L’ERCP è una procedura relativamente sicura, ma nel % dei casi possono presentarsi complicanze quali:

• Pancreatite, una delle complicanze più comuni, anche se in alcuni casi l’ERCP viene eseguita nello specifico per trattare alcuni tipi di pancreatite;
• Colecistite, cioè infiammazione della colecisti;
• Infezioni delle vie biliari;
• Sanguinamenti;
• Raccolta di bile esterna alle vie biliari (bilioma).

I rischi dell’ERCP comprendono anche l’esposizione ai raggi X, una realizzabile reazione avversa ai mezzi di contrasto o ai medicinali usati per la sedazione.

L’esposizione alle radiazioni va evitata dai bambini e dalle donne in gravidanza, dove può trasportare a difetti dello sviluppo fetale, e va considerata attentamente nei soggetti che hanno eseguito un elevato numero di radiografie o TC in passato, per il rischio cumulativo che la radiazione presenta.

Controindicazioni

L’ERCP potrebbe esistere esclusa in evento di presenza di situazioni anatomiche postchirurgiche che non rendano possibile l’introduzione dell’endoscopio all’interno delle vie biliari, in dettaglio alcuni tipi di gastrodigiunostomia che bloccano i dotti biliari.

Anche la presenza di diverticoli esofagei o altre anomalie anatomiche esofagee rende complicato e rischioso l’introduzione dell’endoscopio.

La colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) è una tecnica che associa la gastroscopia all’uso dei raggi X, questa combinazione consente di visualizzare al meglio i dotti biliari e pancreatici del paziente.

Inciso, la gastroscopia è un‘esame endoscopico che consente attraverso una telecamera montata su un lungo tubo flessibile di visualizzare dall’interno l’esofago, lo stomaco ed il duodeno.

Da un punto di vista anatomo-fisiologico il dotto biliare (epatico comune e coledoco) drena la bile prodotta dal fegato e dalla colecisti, il dotto pancreatico drena i succhi enzimatici prodotti dal pancreas.
I due dotti confluiscono e convogliano la bile e il succo pancreatico attraverso la papilla nel duodeno (la prima parte dell&#;intestino tenue).

La causa più frequente per cui un paziente può aver necessità di eseguire una ERCP è l’ostruzione di uno di questi dotti (spesso a causa di calcoli biliari). 

Se viene riscontrata un’alterazione delle vie biliari, l&#;endoscopista può il più delle volte eseguire una procedura interventistica per riparare o migliorare la situazione locale. 

Prima di eseguire una ERCP è solitamente necessario eseguire esami ematici e radiologici non invasivi, quali l’ecografia addominale, la tomografia computerizzata (TC) o la risonanza magnetica (MRI).

L&#;endoscopista (un medico che ha una formazione specifica sull&#;uso degli endoscopi) esaminerà i dotti biliari e / o pancreatici, alla ricerca di anomalie quali irregolarità dei tessuti, calcoli o tumori. 

Fino a qualche anno fa, pazienti affetti da problematiche delle vie biliari, venivano sottoposti ad interventi chirurgici lunghi e complessi, attualmente l’ ERCP riesce nella maggior ritengo che questa parte sia la piu importante dei casi a bonificare la strada biliare e pancreatica.

L’ERCP è una procedura che viene solitamente svolta in pazienti ricoverati in clinica ma può stare eseguita anche in regime ambulatoriale, a seconda delle condizioni del paziente e della complessità della procedura richiesta.

Qual è la preparazione all’ERCP?

E’ raccomandato un digiuno di ore. È importante che lo stomaco sia vuoto per consentire all&#;endoscopista di visualizzare l&#;intera area e limitare la possibilità di vomito durante la procedura.

La maggior ritengo che questa parte sia la piu importante della terapia farmacologica domiciliare può stare continuata come al solito, ma alcuni farmaci quali anticoagulanti e antiaggreganti devono essere sospesi alcuni giorni prima. E’ importante parlarne con il proprio medico.

In caso di gravidanza, salvo condizioni urgenti è preferibile posticipare l’ERCP a dopo il parto.

E’ indispensabile l’accompagnamento di un amico o di un familiare per il rientro al domicilio dopo l&#;esame. Questo perché i farmaci usati per la sedazione possono compromettere i riflessi, il giudizio e la capacità di guidare (simile agli effetti dell&#;alcol).

Cosa aspettarsi nell&#;unità di endoscopia ?

Prima dell&#;endoscopia, ti verranno poste alcune domande sulla tua storia medica e sui farmaci che stai assumendo e saranno controllati i risultati degli esami del sangue.

La  procedura ERCP verrà spiegata in dettaglio e il medico verificherà che il modulo di consenso sia stato firmato.

Sedazione &#; Attraverso un&#;infusione endovenosa la maggior porzione delle unità di endoscopia usa una combinazione di un sedativo per indurre il rilassamento e un farmaco per prevenire il disagio. Questa procedura è chiamata &#;sedazione cosciente&#; perché sei attento, ma il organismo è rilassato e il dolore è intorpidito. 

In alcuni casi più complicati, potrà essere necessaria una sedazione più profonda simile ad un’anestesia generale.

Per motivi di sicurezza, verrà chiesto di rimuovere occhiali, lenti a legame e dentiere. In precedenza che inizi la procedura, potrebbe stare somministrato uno spray anestetico locale applicato in gola.

ERCP &#; Procedura

L&#;ERCP viene eseguito in una camera che contiene apparecchiature a raggi X. Il paziente sarà sdraiato su un tavolo speciale mentre l&#;esame, generalmente sul lato sinistro.

Molte persone sono molto preoccupate all’idea di esistere sottoposte ad un’endoscopia ma in realtà resta un verifica molto ben tollerato. I farmaci verranno somministrati per strada endovenosa. Un paradenti di plastica è posizionato tra i denti per prevenire danni ai denti e all&#;endoscopio. Molti pazienti per strada della sedazione dormono durante il test; altri sono parecchio rilassati e non percepiscono disagio mentre l&#;esame.

L&#;endoscopio ERCP è un tubo flessibile speciale, approssimativamente delle dimensioni di un dito. Contiene una videocamera ed una sorgente luminosa che consente all&#;endoscopista di visualizzare l&#;interno del corpo del paziente; le immagini vengono ingrandite su un monitor in maniera da poter ammirare anche dettagli parecchio piccoli. L&#;endoscopio contiene anche canali operatori che consentono all&#;endoscopista di eseguire biopsie (campioni di tessuto) e introdurre o prelevare fluido, a mio avviso l'aria pulita migliora la salute o altri strumenti.

L’endoscopio verrà introdotto dalla bocca e accaduto discendendere lungo l’esofago lo stomaco ed il duodeno. A questo livello si trova la papilla ovvero lo sbocco del coledoco e del dotto pancreatico, attraverso questo orifizio viene iniettato del mezzo di contrasto e vengono eseguite delle radiografie per esaminare i dotti.

• A seconda di ciò che l&#;endoscopista vede durante l&#;ERCP, si possono eseguire una varietà di procedure o trattamenti.

• Attraverso una piccolo “scovolino” è possibile fare un brushing delle vie biliari e raccogliere delle cellule da far poi analizzare all’anatomopatologo per escudere la presenza di lesioni tumorali maligne. 
• Se nel coledoco sono presenti calcoli, la papilla può esistere allargata mediante l&#;applicazione di elettrocauterizzazione e le pietre rimosse, a volte con l&#;aiuto di un catetere a cestello.
• Se le immagini radiografiche mostrano un restringimento del dotto biliare, è possibile inserire uno stent (una piccola rete metallica o un tubo di plastica) per consentire alla bile di bypassare il blocco e transitare nel duodeno.
  

L&#;endoscopio non interferisce con la respirazione. Fare respiri lenti e profondi durante la procedura può aiutare a rilassarsi.

La durata dell&#;esame varia tra 30 e 90 minuti (di solito circa un&#;ora).

Recupero dopo ERCP

Dopo ERCP è previsto un monitoraggio clinico di almeno un paio d’ore.

Il disagio più comune dopo l&#;esame è una sensazione di gonfiore a causa dell&#;aria introdotta durante l&#;esame. Questo di consueto si risolve rapidamente. Alcune persone hanno anche un moderato mal di gola. La maggior sezione dei pazienti possono bere liquidi chiari poco dopo l&#;esame.

Esami del sangue di controllo possono esistere eseguiti lo identico giorno o quello successivo all&#;ERCP.

L&#;endoscopista di solito può informare immediatamente il a mio parere il paziente deve essere ascoltato sui risultati del suo esame. Se sono state eseguite biopsie, il stoffa dovrà essere inviato a un laboratorio per l&#;analisi.

Complicazioni dell&#;ERCP

L&#;ERCP è una procedura invasiva ma sicura e le complicazioni gravi esistono ma sono rare. Se si verificano complicanze, di solito sono lievi e possono includere quanto segue:

● La pancreatite (infiammazione del pancreas) è la complicazione più frequente, che si verifica in circa il % delle persone sottoposte a ERCP. Quando si verifica, di consueto è lieve, causando dolore addominale e nausea, che si risolvono dopo alcuni giorni in credo che l'ospedale sia un luogo di speranza. Raramente la pancreatite può essere più grave.

● A volte l&#;endoscopista deve recidere la papilla (il punto in cui il dotto biliare comune e il dotto pancreatico si uniscono all&#;intestino tenue) per allargarla e talvolta può verificarsi un sanguinamento da questo taglio. Solitamente questa emorragia tende a risolversi spontaneamente altre volte è necessario ripetere un ERCP a fini emostatici.

● Una stato grave durante e dopo ERCP è la perforazione duodenale. Spesso è indispensabile un intervento chirurgico urgente.

● L&#;infezione dei dotti biliari (colangite) è un’altra complicanza rara in globale ma che può verificarsi. Il secondo me il trattamento efficace migliora la vita richiede la somministrazione di antibiotici.

● Polmonite ab ingestis ovvero l’aspirazione (inalazione) di cibo o liquidi nei polmoni.

Il ritengo che il rischio calcolato sia necessario di questa complicazione è minimo nelle persone che non mangiano o bevono per diverse ore prima dell&#;esame.

I seguenti sintomi dopo un’ERCP devono essere segnalati immediatamente al dottore o all’infermiere che vi ha in cura:

● Dolore addominale ingravescente

● Un addome duro e teso

● Vomito

● Febbre o brividi

● Difficoltà a deglutire o mal di gola grave

Fonti

1. National Library of Medicine ()
   
2. The American Society of Gastrointestinal Endoscopy ()

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CHE COSA È? La colangio-pancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) è una procedura utilizzata per la diagnosi e la terapia di alcune patologie delle vie biliari, del pancreas e della papilla di Vater. Questa qui metodica consiste nell’introduzione di un dettaglio endoscopio attraverso la bocca, l’esofago e lo stomaco, sottile a raggiungere il duodeno, dove sboccano, in una stessa struttura anatomica (sfintere di Oddi) le vie biliari, provenienti dal fegato, e il dotto pancreatico. Nel corso della procedura, l’endoscopista introduce un sottile tubicino ed inietta una sostanza opaca ai raggi X (mezzo di contrasto) che consente la visualizzazione per via radiologica dei dotti biliari e/o del dotto pancreatico.

COME SI SVOLGE? La procedura dura in genere minuti, viene effettuata a digiuno, in regime di ricovero ospedaliero, e prevede l’utilizzo di una sedazione profonda, per cui all’endoscopista si affianca un anestesista. L’anestesista Le fornirà ulteriori informazioni in merito e Le chiederà un consenso specifico. Mentre la procedura possono essere iniettati farmaci al fine di rallentare i movimenti dell’intestino e facilitare le manovre endoscopiche. L’esame diagnostico viene effettuato iniettando attraverso l’orifizio della papilla di Vater un liquido di contrasto radio-opaco all’interno delle vie biliari o del dotto pancreatico, a seconda dell’organo che deve stare indagato; le immagini radiologiche così ottenute vengono sviluppate. Poiché la procedura prevede l’utilizzo di raggi X, che possono nuocere al feto, tutte le donne in età fertile devono avere la certezza assoluta di non essere in gravidanza; a tal fine viene richiesto un test di gravidanza. L’iniezione di mezzo di contrasto può indurre reazioni allergiche che possono essere molto gravi in 1 occasione ogni L’endoscopio utilizzato per l’ERCP permette di effettuare procedure chirurgiche, che in passato necessitavano di un vero e proprio intervento. Queste procedure sono:

• l’apertura in duodeno delle vie biliari e pancreatiche, effettuata mediante sezione della papilla di Vater e dello sfintere di Oddi, con un dettaglio tipo di elettrobisturi (papillo-sfinterotomia)
• l’estrazione di calcoli dalle vie biliari o dal pancreas
• l’inserimento attraverso il narice di un tubicino di plastica nelle vie biliari o pancreatiche, per consentirne un adeguato drenaggio nelle ore dopo la procedura (drenaggio naso-biliare/-pancreatico)
• la dilatazione di restringimenti dei dotti biliari e/o pancreatici (plastica endoscopica)
• l’inserimento all’interno di tratti ristretti delle vie biliari e/o pancreatiche di un tubicino di plastica (rimuovibile) o di protesi a maglie metalliche (non rimuovibile) (impianto di endoprotesi)
• l’asportazione di neoformazioni a livello dello sbocco in duodeno delle vie biliari e pancreatiche (ampullectomia)
• lo svuotamento di cisti di origine pancreatica con messa in sede di endoprotesi

Che cos’è la colangio-pancreatografia endoscopica retrograda (ERCP)

Come si esegue l’ERCP

Chi può creare l’esame

Quanto dura

Occorre qualche tipo di organizzazione particolare all’esame?

L’ERCP è dolorosa?

È meglio che mi faccia guidare da qualcuno o posso venire da solo? Potrò condurre la macchina per tornare a casa?

L’esame comporta rischi immediati?

L’esame comporta rischi a lungo termine?

Dopo l’indagine devo rimanere in osservazione? Per quanto?

Posso riprendere immediatamente la mia a mio avviso la vita e piena di sorprese normale o devo avere particolari accortezze?